发布日期：2023/03/24
全国医保重磅变革 影响所有药企！
全国医保重磅变革 影响所有药企！
发布日期：2022-06-06
全国医保数据基本打通
近日，据“中国医疗保险”消息，历经两年多时间的筹备，全国统一医疗保障信息平台已全面建成，并在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线。
该平台覆盖约40万家定点医疗机构、40万家定点零售药店，能为13.6亿参保人提供服务。
这一平台涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务，具体涉及异地就医结算、支付管理、价格招采、基金监管、基础信息与应用支撑等14个子系统。
国家医保局已制定并发布了医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医保医师、医保按病种结算病种、医疗服务项目分类、医保结算清单等15项医保信息业务编码规则和方法。
一组数据显示，截至2021年7月20日，国家医保局已公布疾病诊断代码约3.3万条，手术操作代码约1.3万条，医疗服务项目国家代码7848项，医保药品代码17万余条，耗材分类与代码5.2万余个。
5769家医保单位、11余万名医保工作人员，46余万家定点医疗机构、350余万名医保医师、400余万名医保护士，39.4万家定点零售药店、40余万名医保药师等机构和人员在系统内都有唯一的代码。
也就是说全国医保统一平台的数据覆盖医院、药店、药企、器械企业、患者、医保多方。
带量采购撬动药价透明
全国统一医保平台的14个子系统之一就是“药品和医用耗材招采管理子系统”。药品和耗材招采管理系统可以加强对于全国范围内药品招采的监控和管理，既可以承担药品集采经办、线上交易的职能，也可以进行药品价格监测。
同时，采购价格信息互联互通后，也能对医疗机构“采购高价药品多、低价药品少”的不合理现象起到制约作用，倒逼医疗机构主动规范采购行为。
精准打击大处方 滥用药
全国统一医保平台的子系统之一还有智慧监管监测子系统，可以实现对医保业务的全流程监测，以及对医保基金形成立体化、全方位、全流程监管，最终做到对违规行为进行预警和处理，确保医保基金安全运行。
王文君还指出，依托全国统一的医保信息平台，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控，提升医保智能监管能力和监管效能。
“十四五”医疗保障规划已经提出，全面推进医疗费用智能审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
倒逼医院加强控费
卫生经济学理论认为，医疗服务市场最大的特点是信息不对称，医保局依托信息化建设，更好联动起医保、医疗、医药各利益相关方，有助于有效解决各方的信息不对称，对公立医院改革、支付方式改革、药品价格改革、医疗服务价格改革等难点领域形成倒逼机制，发挥引导作用，更好促进三医联动。
今年4月15日，国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》提到，为落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版。
2022年6月底前，将选择部分新开展DRG/DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块；2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。
有专业人士分析指出，DRG/DIP功能模块是一种支付系统，主要是为DRG/DIP等医保支付方式改革做准备。
无论是按病种付费还是按疾病分组付费，都需要根据疾病以及相应诊疗特征去确定诊疗路径以及支付标准。
随着DRG和DIP的推开，能够通过将药品、诊疗等利润中心变为成本中心倒逼医院控费、规范医生医疗行为，最终控制医疗费用不合理增长。
或推动医保线上结算
“药品和医用耗材招采管理子系统”在承担药品集采线上交易的同时也有望加强药品回款的线上结算。
药品和医用耗材招采系统预计有望实现线上结算，推动医疗机构及时结清药款，缩短药企账期。未来，最终可能实现全品种、全交易额在平台监管下的线上结算。
随着全国医保统一平台的不断成熟，更多改革效应还将持续释放。
来源：赛柏蓝
责任编辑：医学药学网
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