发布日期：2022/09/30
四部门联动！严查“三假”欺诈骗保行为
四部门联动！严查“三假”欺诈骗保行为
发布日期：2021-04-16
近日，国家医保局、公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议，要求聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，查处一批大案要案，曝光一批典型案例，树立一批先进典型，扎实推进专项整治工作。
会议强调，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”，各地区各有关部门要认真落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，以更强决心、更大力度、更有效举措做好医保基金监管工作，织密扎牢医保基金的制度笼子。
近年来，欺诈骗保行为频发，而医疗机构成为重灾区。就在不久前，江西省九江市医保局通报了18起违规使用医保基金的典型案例，涉及县级医院、卫生院、卫生服务站、诊所等。其中一起案件涉案人员被刑事拘留，1人获刑三年。
值得注意的是，针对医保领域的腐败现象呈现出的新问题，《人民论坛》最新文章《医疗领域腐败的治理关键》（作者：武汉大学健康研究院副院长，武汉大学政治与公共管理学院教授、博导孙菊）给出一些建议。文章从构建不能腐防范机制，建立不想腐的保障机制，强化不敢腐的震慑力等3方面入手进行了详细剖析。县域卫生传媒将其要点整理如下：
提高制度执行力，强化不敢腐的震慑力
文章强调，在医疗领域反腐败，只有强调制度执行刚性，不打折扣地严格落实到位，才能充分发挥制度作用，起到反腐效果。但现实情况往往是，从行政管理部门到包括医疗保险经办机构和医疗机构在内的事务经办机构，大多是重制度制定、轻制度执行，制度被制定出来、印在纸上、贴在墙上，甚至是发到手上，但制度执行却是大打折扣，导致腐败苗头没有被及时控制，最终演变成真腐败。对此，需要从以下三个方面予以完善。
其一，提高制度执行力首先要有制度意识。要牢固树立“制度面前人人平等、执行制度没有例外”的思想意识。
其二，强化制度刚性。由于体制机制的不完善，一些在医疗行业的违规行为往往被看作是行业潜规则，不被认为是腐败行为。因此，必须强化制度刚性，坚持全覆盖、零容忍，将这些“苍蝇”与“老虎”一起打。
其三，完善制度执行的监督体系，将日常监督与专项监督相结合、巡查监督与自身监督相结合、行政监督与社会监督相结合。
完善医疗保险监管制度，构建不能腐防范机制
文章称，要完善医疗保险监管制度，构建不能腐的防范机制。实现事前预警、事中控制、事后追责的有机结合。要建立健全监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管制度和社会监督制度。
此外，完善医院内控机制，规范医务人员行为，斩断医务人员与医药企业之间的利益链条。从反腐败的角度，完善医院内部管理制度应从3个方面入手。
首先，要坚决根除灰色地带，不留任何模棱两可的余地和隐患。制定医务人员行为规范，明确界定医疗服务过程中哪些行为属于腐败行为，亮明医务人员行为的底线红线；
其次，要全面梳理腐败行为的风险点，针对高风险环节和重点岗位人员制定合理、管用、可行的监管方案，科学制定医疗服务行为的监测指标，利用现代信息技术手段进行动态监测，及时发现具有苗头性和倾向性的问题，发出预警，防范腐败行为的发生；
最后，要完善医务人员绩效考核制度，凸显公立医院的公益性，从重创收、强调经济效益的考核，转变为重医疗质量、强调社会效益和医德医风建设的考核。
提高医务人员薪酬，建立不想腐的保障机制
文章指出，在医疗领域，医务人员的技术水平和实操能力是核心竞争力，因此，薪酬水平应当充分体现医务人员价值。
首先，完善公立医院补偿机制，抑制医院逐利动机。
目前，财政补助在医院收入中占比一直处于较低的水平，全国总体水平在10%左右，医院的成本补偿、发展经费以及员工激励更多要依赖医疗收入，医院逐利动机必然强烈。需要完善公立医院补偿机制，建立科学、合理和可持续的补偿机制，尤其是要增加财政补助水平，提高财政补助在医院总收入中的比重，为公立医院抑制逐利性、回归公益性，提供强有力的经济保障。
其次，完善医务人员的薪酬制度，提供个人不想腐的经济保障。
薪酬制度对于医务人员行为具有重要影响，目前公立医院实行岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、津补贴和绩效工资四个部分构成，其中，前三个部分相对固定，由工作年限、岗位和职称决定，绩效工资则占比较大，而且是与医院效益、科室效益、医务人员个人的业务收入直接挂钩。
这种薪酬制度避免了只按职级划分工资标准无法实现按劳分配带来的吃“大锅饭”状况，激励效果明显，但在医生待遇水平普遍偏低的情况下，这种激励制度恰恰助推了少数医务人员种种不当行为，甚至是腐败行为。要扭转这一局面必须改革当前制度，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。
一是要提高待遇水平，将灰色收入以阳光工资的形式体现出来，让待遇水平充分反映医务人员技术劳务价值；
二是需要实现编制内外的医务人员同工同酬；
三是在逐步提高待遇水平的基础上，适当提高固定工资在薪酬中的比重，降低与个人业务收入挂钩的奖金收入的比重，抑制医生逐利冲动。
最后，加强反腐倡廉教育，激发内心反腐自律。
来源：医捷通
责任编辑：医学药学网
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