发布日期：2020/09/23
北京医保基金正进行监管立法 严格医保支付管理
北京医保基金正进行监管立法 严格医保支付管理
发布日期：2019-01-15
医保基金的使用与管理因“沈阳骗保”热点事件被频频关注。1月13日，在市人大代表询问、政协委员咨询活动现场上，北京市医保局党组书记于学强表示，北京市医保基金监管立法正在进行中，目前处于前期调研阶段，但因情况复杂，年内难以完成。北京市医保局下一步将通过严格医保支付管理、推进险种互补等多举措共同规范医保基金监管。
医保基金立法正在进行
2018年11月刚刚成立的北京市医保局已将医保基金立法提上了日程。对于法规的具体时间表，于学强表示，北京市医保局作为新成立的部门工作内容和职能都尚待清晰，而医保自身的报销标准也需要非常复杂的论证，因此2019年内难以完成。
于学强进一步解释称:“目前北京市使用的医保报销收费标准都比较老，甚至有许多项目并没有体现出来，随着医耗改革的不断推进，有很多医疗项目价格也在变化，而我们也会继续调整封顶线，因此价格与报销的情况还会有更多调整。”
目前我国的医保监管领域主要依据国家层面的法律法规，主要包括《社会保险法》、《行政处罚法》、《刑法》等。日前，全国人大常委会出台了立法解释，明确骗取医保基金属于刑法规定的诈骗公私财物的行为，将欺诈骗保行为纳入刑法规制范围。然而对于执法主体、执法范围、执法程序等内容尚未明确。
严格医保支付管理
此外，医保支付的严格管理是保障医保基金安全的另一法门。日前国家医保局发布的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，明确将加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点，而北京作为国家试点的重点区域，DRGs的推进情况一直备受关注。
于学强介绍称，按病种付费目前正在北京模拟运行，这种付费方式对于医疗价格与医疗成本都会产生影响，为保证医疗体系整体地平稳过渡，北京利用按病种付费与其他付费结合的方式，逐渐对价格进行落地，以期覆盖更多病种。此外，还可以通过深入开展总额预算付费管理、按人头付费、按病种付费等多种付费方式相结合的复合型付费制度改革。
于学强透露，1600余项医疗项目价格调整将在今年中旬实施，之后将启动第二轮价格改革，预计在此基础上再调整500项医疗项目价格。通过完善多元复合式医保支付方式，推进医疗服务和支付方式规范化、精细化管理，不仅可以实现医疗费用和医疗质量双控制，还可以引导医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。
险种互补提高共济能力
以生育险和大病医疗保险为例，于学强解释，生育险和大病医疗保险二者具有互补的属性，当生育率高、生育险使用较为频繁时，就意味着人口多处于生育年龄段，此时使用大病医疗保险的人口比例会较低，此时不同险种之间的合并互补无疑可以提供医保的共济能力。
日前，国务院办公厅下发了《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，方案要求，职工生育期间的生育保险待遇不变。各地要确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡。生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责。
责任编辑：医学药学网
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