发布日期：2021/04/15
按DRGs付费能否达到控费的终极目标？
按DRGs付费能否达到控费的终极目标？
发布日期：2018-12-29
12月20日，“超级医保局”发布了一重磅政策——关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知，在部分城市启动按DRGs付费试点，各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。此举将2018年“控费”再推向一个小高峰。
此前，业界就猜测出超级医保局成立之后，医保支付方式改革将是其重点工作方向，而在医保支付方式改革中，按病种付费一直是它的重头戏，如今的按病种付费已经开始进入深水区，从现在的态势来看，已经向国际上最先进的DRGs付费大力探索，并且启动试点。
（注：DRGs本质上是一种按病组打包的定额付费支付方式，全称是按疾病诊断相关分组，根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。）
医保和医院双方的博弈
中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚曾在某次会议上表达过自己的观点。他指出，总体来看，医保支付方式改革势头看好，不过也存在一些问题，例如在推进改革中，改革的目标和医院经营的目标之前是矛盾的，医院希望多创收，在医保中获得的基金越多越好，然而医保承受能力有限，就会尽量采取更多的政策，包括经办、监管方面采取措施来控制这方面的支出，矛盾由此而生。
在总额预付方面，这个预算怎么做，是现在很多医保机构和医院双方博弈的最后结果，大部分时候双方很难达成共识，或在这方面顺利地达成协议，正因为双方的立场、理念不同，这个问题就变得很棘手。
这当中按病种分值付费就显得相对好一点，它把地区的总额预算和按病组付费结合起来，相对来讲，医疗机构更容易接受一些。
整体上来看，改革有成绩但没有大的突破。很大原因是公立医院由于政府投入不足，现在很多医院，财政投入占比不到总收入的10%，有些医院只有7%-8%，这种局面迫使医院必须创收维持医院的生存和发展，所以医院现在的逐利倾向是不可避免的。医院提出的经营目标其实和企业的经营目标有很大的相似性，虽然是事业单位，又需要承担公益性的责任，现在这种体制把它“逼上梁山”。
过去长期存在着以药养医、以耗材养医、以检查养医，也是由于缺乏与市场经济相适应的医疗服务和药品价格形成机制所致。金维刚说到，当一个医生在诊疗过程中，他的价格不能够通过他的医学专业水平和技术得到合理回报时，会去被迫卖药。反映到当前在药品和医疗服务价格方面，就是没有体现出本身的内在价值。医保和医疗机构之间的矛盾在这样的大背景下，双方形成博弈关系。
按DRG付费的可行之道
纵观当下，医保支付方式改革重点是实行多元的、服务式的医保支付方式，在很多地区，按病组分值付费都取得了较好效果，实现了收支平衡。拿淮阳市举例，现在已经开始从早期简单的按病组分值，借鉴DRGs方面的理念，采取分组分值的方式付费，效果较过去有大提升。
按DRGs付费无疑是未来的发展方向，但在现实中很多地方都不具备这种条件，包括北京市，很早就开始进行DRGs的探索，不过后来并没有大面积的推广。很多医院存在的问题有基础管理方面，如编码系统不同、标准不同、信息化程度也达不到要求，当然难以推行。
随着社会信息化的快速发展，超级医保局发文此番推行按DRGs付费试点，似乎预示着医保支付方式改革将出现新局面。
另一视角看，国际上DRGs付费方式对于规范医院的诊疗行为，提升医院的管理水平，同时也使得医保支付更加规范，有显著的作用。不过在实行DRGs付费方式的过程中，对医院的规范化、信息化等各方面的要求也很高。
德国DRG付费经验之谈
如果按DRG付费可以得到推广，其控制医疗费用增长的作用有多大？德国此前的经验是，医院的管理水平得以提升，在控费方面的作用开始显著，后面就逐渐衰减。
在此之前，业内人士也分析过按DRGs付费的不足，如集中适用于住院患者，暂时对门诊患者和门诊特殊疾病适应性不高；部分医疗费用不易控制；收治患者容易出现推诿现象等。
另外，要制定医保支付标准，医保支付的标准需要和药品价格机制改革相适应。根据需要来制定医保支付标准，还需要推进医保的药品谈判的制度化、常态化。
从长远来讲，应当建立制度化，并且能合理运行。这种机制可以随时根据需要来采取相关方面的谈判措施，有关成本、运行周期，应避免像现在谈判的随意性、不确定性，让谈判机制能够作为整个医保的重要基础。
责任编辑：医学药学网
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